医療事務

保険証は患者にとっても病院にとっても大切!元・医療事務が教えます。

保険証のおはなし

保険証ってとりあえず大切なものだから、なんとなく財布に入れて持ち歩いているという人は多いと思います。

……待ってください。4年間、医療事務をやっていた私から言わせれば、「とりあえず大切」ではなく「本当に大切」なんです!!!

「そんなに?」って思ったあなたの疑問を解消しつつ、ちょっとした知識も含めて3つの項目に分けてゆるーくお伝えしていきます(*’▽’)

保険証であなたの窓口負担額が分かる!

保険証が大切な理由の1つが、「窓口負担額の決定」です。

窓口負担額とは、患者さんが実際に病院で会計するときに支払う金額のことです。

年齢別負担割合一覧(めっちゃ簡単バージョン)

年齢 負担割合
0~6歳(未就学児) 2割
6歳~69歳 3割
70歳以上 1~3割

すっっっごく簡単にまとめました。本当はもっと枝分かれしていくのですが、この記事では基本を知ってもらいたいので、なるべく簡単に説明しますね。

そもそも患者さんが支払っている金額は、かかった診療費の一部なのです。全診療費の何割を病院で払うのか、それが上の表の通りになるわけです。

残りの診療費は誰が支払っているのか?

残りの7割~9割は、保険証を発行している保険者が支払いを行っています。

皆さんがいつも支払っている保険料を徴収しているところですね。

ここで保険証の出番!

保険料を支払っている先、つまり保険者は、患者さんそれぞれ違いますよね。

そこで病院は、保険証を確認しているわけです。

医療事務が見ているポイントは

  • 患者さんの名前、生年月日
  • 保険者番号
  • 記号・番号
  • 資格取得(開始)日
  • 有効期限(無い保険証もあり)
  • 負担割合(70歳以上のみ)

ざっとこんな感じですね。

まず、名前があっているか。兄弟で受診に来ると、間違えそうになるのでとても危険だったりします。

生年月日は、年齢を確認するために必ずチェックします。

続いて、保険者番号と記号・番号。これは保険者に診療費を請求するとき「診療報酬明細書」という請求書に書かなければいけないのでとても重要な項目です。この番号、1ケタ数字を間違えただけで請求書を突き返されます。登録ミスは許されません…。

資格取得(開始)日と有効期限は、その保険証が使える期間が書いてあります。

最後の負担割合ですが、70歳以上になると保険証に負担割合が記載されています。

ちなみに私が勤めていた病院は1日の来院数がかなり多かったので、患者さん1人あたり30秒~1分ぐらいのペースでこの6項目を確認してパソコン上に登録をし、また次の患者さんを…という感じでお仕事していました。(周りから早いって結構褒められてました…自慢です、ごめんなさい。笑)

保険証を紛失・切り替えしたらどうすればいいの?

病院に受診するときに、もしも手元に保険証がない人は必ず受付に申し出ましょう!

例えば

  • 保険証を忘れてきてしまった
  • 保険証を紛失してしまった
  • 仕事を辞めて(入社して)新しい保険証を申請しているがまだ手元に届いていない

この3つは、患者さんから結構頻繁に申し出がありました。

保険証がなければ受診できないの?

まず、保険証がなくてもどこの医療機関もほぼ100%受診させてもらえるはずです。

そもそも体調を崩してきている患者さんを拒否する場面ってあんまりない気がします。

自費で支払わなければいけないの?

これは、もしかしたら病院によって対応は違うかもしれません。

私が勤めていた病院での対応

  • その日の診療費は一旦自費で清算してもらう
  • もしも、金額が高くて全額支払いが難しいなら、一時金(預かり金)でOK
  • 後日、保険証を持ってきてもらって、差額の返金を行う(正しい金額で清算)

保険証がないときに受診するときは、病院の受付で支払についても確認してみましょう!

【豆知識】保険証で、その人の職業が分かっちゃう!?

ここからは、ちょっとした雑学タイムです。(私が書きたいだけです。)

先ほど、少し説明した「保険者番号」についてです。

社会保険だったら8ケタ、国民健康保険だったら6ケタの番号が必ず記載されています。

で、職業が分かってしまうのが、社会保険に加入しているあなた!!

8ケタの保険者番号のうち、先頭2ケタのことを「法別番号」と言います。この法別番号で大体わかっちゃうんです!

代表的なものを表にしてみますね。

代表的な法別番号一覧(筆者の主観入ってます。)

法別番号 医療保険の名称 どんな職業か
01 協会けんぽ 中小企業で働く会社員さんが多い
02 船員保険 船乗りさん
06 組合管掌健康保険 割と大きめな企業で働く会社員さん
07 防衛省職員…(以下略) 自衛隊の人
31 国家公務員共済組合 国家公務員
32 地方公務員等共済組合 地方公務員
33 警察共済組合 警察官!
34

公立学校共済組合 日本私立学校…(以下略)

学校の先生
39 高齢者の医療の確保…(以下略) 基本的に75歳以上の人
なし 国民健康保険

いろんな人がいるので特定無理です。

ざっとこんな感じですね。でも、実際に医療事務やってみると他にももっともっと番号があって結構面白いですよ♪

ちなみに、業務中は患者さんの職業とか気にする余裕ありません…。普通に忙しいのです。

まとめ

保険証を提示するのは一瞬ですが、患者さんにとっても病院にとっても大切だということを知ってもらえたら嬉しいです。

というわけで、みなさん病院に行くときは必ず保険証を持っていきましょう!!

それでは、また。

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